コラム

ここ最近アトピー性皮膚炎の治療の選択肢として、デュピクセントやJKA阻害薬を紹介してきましたが、今回はヒト化抗ヒトIL-31受容体Ａモノクロナール抗体であるミチーガ（ネモリズマブ）注射剤を紹介させて頂きます。

アトピー性皮膚炎（ＡＤ）は、増悪軽快を繰り返す?痒のある湿疹を主病変とする慢性皮膚疾患です。?痒による?破は、皮膚症状を悪化させ、更に痒みを引き起こすという悪循環を繰り返します。
抹消性の痒みは、痒み刺激や?破により放出された物質が抹消神経を刺激し、その興奮が脊髄を介して脳に伝わることで、「かゆみ」として認識されます。
この痒みを引き起こす物質の一つに、IL-31というものがあります。

今回ご紹介するミチーガ（ネモリズマブ）は、このIL-31の受容体に作用する、ヒト化抗ヒトIL-31受容体Aモノクロナール抗体であります。
つまり、IL-31はAD患者の皮膚の神経終末に発現しているIL‐31受容体に結合して、痒みのシグナルを中枢に伝達します。ミチーガの有効成分であるネモリズマブは、ヒト化抗ヒトIL-31受容体Aを標的とするヒト化モノクロナール抗体であり、IL-31と競合的にIL-31受容体Aに結合することで、ADにおける?痒をおさえると考えられています。
またIL-31は、痒みだけでなく皮膚のバリア機能低下にも関わっていると考えられています。

ミチーガをどのような人に、投与すべきか？

ステロイドをはじめとする抗炎症外用薬や、内服薬である抗アレルギー薬を一定期間用いても、痒みを十分に効果が得られない人です。

どこに注射するのか？

腹部・大腿部・上腕部外側の正常な皮膚（毎回部位は映えること）。

投与方法は？

通常、成人及び１３歳以上の小児にネモリマブとして１回６０ｍｇを４週間の間隔で、クリニックの外来にて皮下注射します。
この注射薬で痒みが止まっても、ＡＤの治療薬である抗炎症外用剤・保湿剤等は継続するのが望ましいです。

費用は高い？

現在、当クリニックでは、難治のAD患者さんに対してデュピクセントという自己注射製剤を行っております。
この注射は２週間に１回投与して頂いておりますが、デュピクセントを２回打つのと、ミチーガ（ネモリズマブ）を１回打つのがほぼ同額です。
自己注射が苦手と言う人は、一度検討してみても良いかと思います。

昨今のテレビCMでお馴染みかと思いますが、帯状疱疹ワクチンを当クリニックでも扱う事になりました。帯状疱疹ワクチンには2種類あります。
乾燥弱毒性水痘ワクチンである『ビケン』と、乾燥組換え帯状疱疹ワクチンである『シングリックス』であります。 ビケンは従来小児を中心とした水痘予防ワクチンですが、２０１６年３月に、「５０才以上の者に対する帯状疱疹の予防」としての効能が追加されました。
シングリックスは、２０１８年３月に新規の帯状疱疹ワクチンとして、
「５０才以上の者に対する帯状疱疹の予防」という目的で製造販売承認を取得しました。
簡単にまとめると、ビケンは病原性を弱めたウイルスを成分としたワクチン、シングリックスは病原性を無くしたウイルスの一部を成分としたワクチンであります。
この二つのワクチンを５０才以上の摂取希望者に、選んでいただくのですが、なかなか選びづらいかと思いますので、それぞれの特徴を記載します。

1. 用法用量はビケンが1回0.5mlを皮下注射、シングリックスは0.5mlを２ケ月間隔で2回筋肉注射します（２回目は６ヶ月以内に）。
2. 主な副反応はビケンが注射部位の赤み・掻痒感・熱感・疼痛等々インフルエンザワクチンに近いイメージです。
   シングリックスは注射部位の痛みが７８％、赤み３８％、腫れ２６％注射部位以外は筋肉痛４０％、疲労３９％等、こちらは新型コロナウイルスワクチンに近い感じです。
3. 費用ですがビケンは８４００円（名古屋市の方は４２００円の助成金あり）、シングリックスは１回接種で２１６００円（名古屋市の方は１０８００円の助成金あり）
   ※生活保護世帯・市民税非課税世帯・中国残留邦人に属する方は、自己負担金の免除制度があります。
4. 効果の持続期間はビケンが摂取後約５年、シングリックスが約１０年と言われております。
   尚、ビケンは病原性を弱めているとは言え、生ワクチンですので、「明らかに免疫機能に異常のある疾患を有する者及び免疫抑制をきたす治療を受けているものには摂取してはならない」とあります。

以上のことをふまえて、摂取希望の方はどちらのワクチンが良いか、ご判断下さい。
ご不明な点があれば、当クリニックにお問い合わせください。

平素より、おばた駅皮フ科クリニックのコロナ感染対策にご協力いただきまして大変感謝しております。
今回は、アトピー性皮膚炎（以下AD）の生物学的製剤とJAK阻害薬の治療についてお話します。
生物化学製剤の治療と言えば、リユウマチや難治性の乾蘚というイメージがありましたが、昨今は重症のAD患者さんにも積極的に投与され、かなりの治療成績を上げております。
当クリニックでも、3年前に承認された、自己注射による生物学的製剤デュピクセントを、積極的に治療に取り入れ、多くの患者さんが寛解しております。しかしながら、自己注射という事で、注射が苦手という方には敬遠されているのも実情です。
この度、内服液で生物学的製剤と同等の効果がある、JAK阻害薬のリンヴォックがAD治療の適応を受けました。

リンヴォックの特性は以下のとおりです。

1. ADの病態形成に関与するJAKを選択的に阻害します。
   （JAKは炎症応答、造血、免疫監視を含む広範囲の細胞プロセスに関与する細胞内酵素です）
2. 成人に加え、１２歳以上のAD患者さんにも適応承認された、１日１回投与で、服用時間の制限のない、用量調節可能な経口薬です。
3. 臨床試験（国際共同第Ⅲ相試験）において、中等症から重症のADの症状を改善しました。
4. 関節リユウマチや関節性乾癬においての使用経験がある薬剤
5. 上記よりある程度の安全性は確保されています。
   ある程度という事は、当然副作用や投与禁忌の患者さんがいるのも事実です。
   リンヴォック投与により、結核、肺炎、敗血症、ウイルス感染による感染症の発現又は悪化等が報告されております。
   またリンヴォックとの関連は明らかではありませんが、悪性腫瘍の報告（0.4～0.7％）があります。
   我々としては、リンヴォックが疾患を完治させる薬剤でないことも含め、AD患者さんに十分な説明をし、ご理解して頂いた事を確認した上で、治療上の有益性があると判断して投与していく所存です。

新型コロナウイルスの第３波が心配される中、皆様それぞれが対策を実践されていることと思います。私どものクリニックも、皆様に安心して受診して頂ける用に　新型コロナウイルスによる世界的騒動は、１年たった今も収束の兆しが見えない状況です。当クリニックも、患者さまやスタッフをこのウイルスから守る為、さまざまな対策をとってまいりました。この度、通常の換気システムをクレードアップした、ダイキン製ベンティエールへの交換工事を完了いたしました。
この換気システムのポイントは、以下の３つです。

1. 吸気と排気を同時に行い、しっかり空気の入れ替えを行う
2. フィルターで外気のホコリや花粉をブロックします
3. 外気を室温に近づけて取り込み、常に快適な環境を提供します

当クリニックでは日本医師会の提言に沿った以下のことに注意しながら、皮膚科の診療にあたっております。

• 職員に対して、サージカルマスクの着用、手指衛生を適切に実施しています。
• 職員に対して、毎日の検温等の健康管理を適切に実施しています。
• 職員が体調不良を訴えた場合は、適切な対応を講じています。
• 患者さま、取引業者に対して、マスクの着用、手指衛生の適切な実施を指導しています。
• 発熱患者への対応として、事前に連絡をいただき、対応出来る医療機関へ紹介する等の対策を講じています。
• 受付における感染予防策（遮蔽物の設置等）を講じています。
• 患者間が、一定の距離が保てるよう必要な措置を講じています。
• 共有部分、共用物等の消毒、換気等を適時、適切に実地しています。
• マスク等を、廃棄する際の適切な方法を講じています。
  今後も、最善の医療を提供できるよう、努力して参りますので、宜しくお願いいたします。

新型コロナウイルスの第３波が心配される中、皆様それぞれが対策を実践されていることと思います。私どものクリニックも、皆様に安心して受診して頂ける用に努力しております。
その中でも、脇汗で苦労されている方も多いと思います。この度、そのお悩みに終止符を打つべく、『原発性腋窩多汗症』の治療薬として、エクロックゲルが認可されました。
そもそも『原発性腋窩多汗症』とは何か？
特に基礎疾患がないにも関わらず、大量の脇汗に悩まされる方です、以下のうちの６症状のうち２項目以上当てはまれば『原発性腋窩多汗症』と診断しております、

1. 最初に症状が出たのは２５歳以下である
2. 左右両方で同じ様に発汗がみられる
3. 睡眠中は発汗が止まってしまう
4. 一週間に一回以上多汗の症状がでている
5. 家族にも同様の患者さんがいる
6. 脇汗によって日常生活に支障をきたす

治療法の選択のためには、多汗症の症状の評価が必要です、
以下の１～４の中からあてはまる症状を選ぶ方法で、自覚症状を基に重症度を評価できます。
３～４が重症とされます。

1. 発汗は全く気にならず、日常生活に全く支障がない
2. 発汗は我慢できるが、日常生活に時々支障がある
3. 発汗はほとんど我慢できず、日常生活に頻繁に支障がある
4. 発汗は我慢できず、日常生活に常に支障がある

『原発性腋窩多汗症』の治療法には、以下のものがあります。

1. 汗の出口を塞ぐ働きのある塩化アルミニウム製剤を、わきに塗布する。
2. 汗を出す指令を伝える神経に作用するA型ボツリヌス毒素を、わきに注射する。
3. 汗をです指令を伝える神経を、手術にて切断する方法

その他神経ブロック、レーザー治療、内服療法、心理療法が上記３つに併用される事があります。
今回、新たに外用療法の一つとして、エクロックゲルが加わることになります。

エクロックゲルの作用機序

エコロックゲルは、有効成分が皮膚から浸透して、エクリン汗腺（皮膚の中にある汗を作る器官ののひとつ）の汗をかくという指令を受け取る部分をブロックすることで、発汗を抑えることが期待できます。

エクロックゲルの使い方

一日一回、以下の手順で両わき全体に塗布します。

1. わきの水気をタオルなどでよく拭き取るます。
2. ボトルからキャップを外した後、アプリケーターを外します。
   
3. ポンプを押して、アプリケーターの上面に薬液をのせます。
   
4. アプリケーターにのせた薬液をわき全体に塗り広げます。
5. アプリケーターに残った薬液は、ティッシュペーパー等で拭き取るか、洗い流してください。

使用上の注意点としては

薬液を塗った後は、乾くまでは寝具や衣服が触れないように注意して下さい。
緑内障や前立腺肥大症の方、わきに傷などがある方、妊娠や授乳中の方は、あらかじめ医師にお伝え下さい。